LA FAMILIA

COMO UN RECURSO TERAPÉUTICO PARA LAS PACIENTES CON CÁNCER

Por María Isabel González

“Jueves por la mañana. En el ingreso de la sección de cirugía, la enfermera se dispone a
llamar a las pacientes operadas durante esta semana; un médico gentilmente me abre
camino en una estancia, guiándome en medio de la confusión de tantas personas que
esperan la hospitalización, enfermeras atareadas y pacientes curiosos. Una señora se asoma
insegura a la puerta y voy a su encuentro para invitarla a entrar. Mira alrededor,
sosteniéndose el codo, con una especie de caricia consoladora; la acompaña una bolsa que
recibe un drenaje. Me tiende la mano vacilando, con una interrogación en sus ojos.
También yo vacilo un poco para tomarle la mano, tratando de modular mi apretón de
acuerdo con la duración y la fuerza que ella le imprime a su gesto y además ofreciéndole mi
presencia participativa.

De esta manera empieza mi encuentro con una mujer operada de cáncer de seno”.

Rossana de Feudis: Psicóloga y Picoterapeuta familiar de Bari (Italia)

Marta es una mujer de 53 años, casada, con tres hijas adultas. Solicita esta
consulta después de haber sufrido una segunda cirugía por una recidiva. No
logra superar la angustia, por la que se siente oprimida. Enfrentó con gran
determinación el primer episodio, pero ahora todo la asusta: cualquier
malestar o síntoma físico encierra para ella un oscuro presagio; teme el
descubrimiento de una metástasis, porque siente que no tiene la fuerza para
luchar; le martilla el pensamiento de que no será capaz de salir adelante.
Siente que ha sido traicionada por su cuerpo, como la han traicionado tantos
en la vida.

Se acuerda ahora que en su casa se hablaba ocasionalmente de las tías que
murieron por cáncer de seno y del rumbo equivocado que tomaron los hijos
por la falta de sus madres, además de la vergüenza que invadía a la familia por
sentir que padecían una enfermedad casi contagiosa. Al menos eso parecía,
cuando todos sus amigos dejaron de visitarlas ante la inminencia de la muerte.
Marta siente que lleva dentro de sí un legado familiar, pero desgraciadamente
un legado de muerte, no de vida. Se siente culpable, porque lo entregará a sus
hijas y muy enojada por haberlo recibido de sus tías. ¿Por qué precisamente
ella?

No logra concentrarse en su trabajo. Le parece que su jefe está enojado con
ella. Pasa tanto tiempo en el hospital, tiene que pedir tantos permisos para
hacerse controles y chequeos y ahora de nuevo enferma, está segura de que
prescindirán de sus servicios. Se acuerda de una compañera que despidieron
por la misma razón. Las empresas no tienen corazón, dijeron entonces para
justificar el despido, como si los seres defectuosos fueran un asunto del
corazón, se dice a sí misma.

Está preocupada porque leyó en el periódico que una mujer con cáncer de seno
tuvo que poner una tutela para ser atendida por su servicio médico, decía el
periodista que no pensaban atenderla, porque les salía más económico pagar el
seguro de defunción que el tratamiento del cáncer. Y va uno a ver y sí -, ¿qué
sentido tiene vivir en un mundo cómo este? - se pregunta.

A menudo, Marta se aísla para llorar, huyendo de sus familiares a los cuales
no quiere preocupar. No se inquieta por la comida, ¿para qué? Come cualquier
cosa cuando se acuerda que tiene hambre. El problema es que no tiene muy
buena memoria durante estos días y la verdad, come poco y muy mal. En
realidad, tampoco duerme bien. Se despierta varias veces durante la noche y
trata de imaginar la vida de sus hijas sin ella. ¿Serán capaces de vivir sin ella?
Una madre es la fuerza del hogar, decía su abuela, sin ella los hijos caen como
fichas de dominó, pierden su equilibrio.

Se describe a sí misma como una persona muy responsable, al contrario de su
marido, del todo irresponsable a causa de muchos problemas financieros. De
hecho, su enfermedad coincide con la separación de su esposo y la vida de la
familia está marcada por una permanente conflictividad entre ellos. Ahora cree
que su marido tuvo razones más que suficientes para aburrirse con ella, las
mujeres sirven para satisfacer sexualmente a los hombres y a ella no le
provocaba nada de nada, ¿qué puede querer una mujer mutilada? También se
acuerda que, a pesar de todos los cuidados de su madre, el primer hombre que
tuvo no fue su marido. Todo se paga en la vida y quizá su enfermedad es el
costo que debe pagar por los errores cometidos en su juventud.

A pesar de todo, se considera la persona más fuerte de la familia y siente que
los demás son incapaces de darle comprensión y sostén. Está consciente de
que no confía en sus familiares, pero no confía ni siquiera en el oncólogo,
porque cree que podría no decirle la verdad. Sin embargo, ninguna de las tres
hijas ha logrado ser autónoma, aunque todas trabajan, Paola, la única que vive
por su cuenta, constantemente es reclamada en la casa por las solicitudes de
ayuda de la madre, por necesidades psicológicas tanto como controles
médicos.

Por su parte, las hijas de Marta se encuentran muy preocupadas, sienten una
gran responsabilidad sobre sus hombros. Ellas deben recibir primero la
información del médico y transmitirla a la madre, a veces parece que no le
importa su futuro y por eso saben que quizá, más adelante, también tendrán
que tomar decisiones por ella. En ocasiones se queda durante horas mirando
por una ventana y sin decir nada. ¿Pensará en la muerte? Se preguntan las
hijas. A veces la menor de ellas considera que deberían hablar sobre ella. Las
demás creen que está loca. ¿Cómo se le ocurre hablarle de la muerte a una
persona que puede morir pronto? Imaginan que sería una crueldad de su parte.
Además, ¿qué podrían decirle? Que sí, que se va a morir, que qué miedo. Ni
pensarlo, también ellas sienten mucha angustia con esta probabilidad.

En realidad, las hijas de Marta sienten mucha dificultad para relacionarse con
ella desde que conocieron su enfermedad. Quisieran darle todo y hacer todo
por ella, pero se enoja y dice que ella es fuerte, sin embargo, si la dejan sola
por un momento las llama porque se siente enferma. Ellas saben que deberán
salir pronto de su casa. Ya son grandes y pueden hacerlo, pero ¿cómo dejar
sola a la madre en estas condiciones? De hecho, la menor de ellas empieza a
hacer cosas extrañas, come poco como la madre, no duerme, tiene pocos
amigos y le da miedo salir de la casa sola.

El médico que se encarga del caso de Marta es un prestigioso oncólogo. Ha
pasado muchos años de su vida para estar en donde está, ha estudiado mucho
y con grandes sacrificios, proporcionándole una enorme satisfacción a su
familia. Está seguro que en donde esté, su madre se sentirá orgullosa de su
trabajo. Desafortunadamente, ella murió cuando él era un niño, tuvo cáncer en
una época en donde las probabilidades de curación eran mínimas. Cada vez
que se encuentra con Marta o con una mujer como ella, piensa de inmediato en
su madre. ¿Tendrían algo en común? De lo único que se siente seguro es que
la extraña, le habría gustado crecer junto a ella y ver feliz a su padre, hubiera
querido presentarle a su esposa, a sus hijas. Trata de no pensar en ella con
frecuencia, trata de ignorar los temores de sus pacientes, podrían afectar su
trabajo y entonces no sería tan eficiente. Logra siempre mantener el control
frente a todas las situaciones que le plantea su trabajo y cree que es mejor
mantener las distancias. La única cosa que le preocupa en la vida es mantener
bien a su familia, pero a veces trabaja tanto que su esposa le reclama, parece
que no entiende muy bien la responsabilidad que él tiene. Ya se le pasará,
piensa cuando se levanta, ya se le pasará.

Esta sencilla historia, que no es tan sencilla nos ilustra sobre importantes
aspectos del cáncer:

1. NECESIDAD DE UN MODELO BIO-PSICO- SOCIAL
Hoy es cada vez más frecuente en el área de la salud, el intento de seguir las
huellas de los determinantes biológicos del comportamiento y de las
dinámicas psicológicas. Afortunadamente, en el campo médico, se afianza
cada vez más, un modelo de tratamiento que considera al individuo
integralmente y que tiene en cuenta su contexto relacional como codeterminante
de los resultados de la terapia médica. El modelo bio-psicosocial
de Engel, el primero que lo propuso en medicina, ha sido motivo de
numerosos estudios e investigaciones, comprobando la influencia que pueden
tener factores psicológicos, sociales y familiares sobre los resultados de los
tratamientos médicos. Se ha demostrado que las emociones de los pacientes y
sus relaciones familiares, son aspectos fundamentales en el cuidado de la salud
y que enfermedades como el cáncer no sólo afectan la salud física y mental de
los pacientes sino que también disminuyen la calidad de vida, propia y del
contexto familiar en el que se encuentran. La integración entre la salud física y
la mental (entre aspectos biológicos y aspectos psicológico relacionales)
resulta por lo tanto, un factor indispensable en el desarrollo de tratamientos de
patologías complejas; es decir, para aquellas condiciones que comprometen de
manera preponderante la vivencia emocional de los pacientes y que trastornan
la vida y las relaciones familiares y en las cuales tal trastorno puede tener a su
vez, serias repercusiones sobre la biología individual, como permiten suponer
los recientes desarrollos de la psiconeuroinmunología.

2. NECESIDAD DE UNA INTEGRACIÓN DE TODOS LOS
SUBSISTEMAS IMPLICADOS

Cualquier proyecto que se adelante a nivel institucional, debe realizarse por lo
tanto de un modo sistémico, es decir, involucrar a todos los profesionales y
personal de la salud, expertos en el tipo de cáncer que se trata, tanto a nivel
diagnóstico como quirúrgico, incluidos por supuesto los oncólogos. De
acuerdo con la experiencia del Hospital de San Pablo en Bari, en donde se
adelanta el “Proyecto Mimosa”, que presta ayuda a mujeres con cáncer de
seno, el servicio debe organizarse de modo que tenga en cuenta, a través de
distintas estrategias, los diferentes sistemas parcialmente interconectados:

- La mujer y su familia: o consulta psicológica con la paciente inmediatamente después de la
intervención quirúrgica; o evaluación del malestar psíquico reactivo al trauma; o elaboración de la ficha de la evaluación psicológica y contextual; o formulación del eventual proyecto psicoterapéutico;
o psicoterapia contextual de la familia; o formación y conducción de un grupo de apoyo, de acuerdo con el tipo y estadio de la enfermedad.

- El sistema sanitario de los profesionales comprometidos en el diagnóstico y tratamiento del carcinoma mamario y o encuentros periódicos entre los profesionales comprometidos con el
tratamiento para discutir sobre los casos; o organización de breves módulos formadores sobre la teoría contextual; o preparación de material informativo para los pacientes y para el
personal del hospital relacionado; o actividades de promoción (conferencias, publicaciones, prensa, etc.)

- El sistema administrativo que apoya el proyecto o actualización periódica sobre el desarrollo del proyecto; o evaluación de resultados; o negociación de recursos (estructura, personal, tiempos);
o sostenimiento económico para iniciativas que apoyan el proyecto y para involucrar a la comunidad;

3. NECESIDAD DE UN TRATAMIENTO O CONSULTORÍA
PSICOLÖGICA

La enfermedad y la muerte, las crisis económicas, y el abandono, entre
muchos otros, son factores inherentes a la vida misma de las personas, pero no
por ello dejan de generar graves crisis en quien las padece directamente y en
su núcleo familiar. En el caso del cáncer, como en el de cualquier otra
enfermedad devastadora como ésta, es fundamental prestar una ayuda a la
persona y a su entorno, en este caso la familia, de modo que se trabaje sobre
eventuales patologías que se desencadenan a partir de la crisis, o de movilizar
los recursos que la familia tiene para enfrentar las crisis y salir airosa de ellas.
No creo necesario profundizar más en los sentimientos de Marta y de su
familia, creo que quedan suficientemente ilustrados en su historia. Sólo quiero
agregar que la entrevista psicológica con la paciente afectada por el cáncer,
además de evaluar el estado psíquico, reactivo al evento traumático, sirve
sobre todo para establecer un primer contacto, comprender las necesidades y
los mecanismos para enfrentar el problema y ofrecer apoyo. No sigue un
esquema rígido, porque es importante sintonizarse con la misma onda
emocional de la paciente, ofreciéndole, sobre todo, una re-aseguración sobre la
“normalidad” de sus reacciones emotivas. Hablar sobre sí misma, de su
cuerpo, de la experiencia en su familia, le permite ya objetivar sus vivencias,
compartiéndolas y esto modifica por sí mismo, el escenario intrapersonal.
Expresar temores, dudas, esperanzas y sobre todo, la incertidumbre sobre el
futuro más inmediato, permite dar voz y espacio también a los sentimientos y
a las emociones: de rabia (¿por qué a mí?), de desilusión (por la que siente una
traición de su cuerpo), de tristeza (por la pérdida de la integridad física), de
culpa (por el sufrimiento propio y de los seres queridos), de impotencia (al
sentirse ineficiente y pensar en algo genético ineluctable) y de vergüenza (por
el estigma social). El valor también simbólico del cuerpo y la presión del
tiempo, son todos elementos que impregnan está dinámica.

El terapeuta debe optimizar el tiempo de su intervención, desde la primera
consulta. Debe acercarse de inmediato para re-asegurar y facilitar el
intercambio y así mismo activar recursos individuales y familiares,
introduciendo una perspectiva orientada hacia el futuro. Esto le permite sentar
las bases para un eventual trabajo sucesivo o introducir una nota disonante en
el curso de los pensamientos negativos. Proponer una percepción diferente de
sí mismo o de su contexto, sirve para desplazar la atención desde el cuerpo
herido hacia una continuidad de la vida, facilitando la motivación para realizar
una integración de la experiencia.

La relación de consulta representa así, el contexto propicio para rellenar de
contenidos el “tiempo de la vacilación”, que se convierte en una solución entre
vivencias corporales y psíquicas, entre dolor y esperanza; un precipitado de
representaciones indiferenciadas de su historia, de las generaciones pasadas y
futuras, condensadas en la intensidad de un encuentro; una pausa, a la
inquietud generada por la inseguridad ontológica del temor a la muerte; una
ocasión para mirarse, reflejados en el otro e investigar, no sólo un significado
sino un valor que sea transmisible.

Muchas mujeres (entre ellas Marta), se describen como el principal sostén
emocional de la familia y encuentran una gratificación personal cuando se
entregan a la satisfacción de las necesidades de los otros, La crisis que
introduce el cáncer, las arroja en una dolorosa crisis de identidad y esperan
recibir ayuda de otros para sus necesidades emocionales. La terapia con la
familia, permite hacer visibles las necesidades individuales teniendo en
consideración las lealtades familiares. En realidad, es justamente a través de
los recursos del contexto familiar, con los que es posible compartir y
sostenerse recíprocamente para favorecer una evolución de esta experiencia
tan dolorosa y transformarla, para enriquecer la individualidad. Al parecer, un
factor determinante durante la crisis que plantea la enfermedad, es un
desequilibrio en la dimensión de la ética relacional, por una ausencia de
confianza y reciprocidad en las relaciones íntimas, que determina una
condición de soledad afectiva y la consecuente desesperación. La capacidad de
recuperación y de adecuación, que se manifiesta en un individuo, es el
resultado de una red de relaciones y de experiencias que enseñan cómo
afrontar y superar la adversidad, pero también el coraje, la esperanza y la
capacidad para amar.

Para terminar, en el caso de Marta encontramos algunos elementos adicionales
que seguramente tendrá que trabajar en el curso de su terapia con la familia:
La responsabilidad ha sido un aspecto trascendental para su familia, desde que
ella lo recuerda. Los mitos familiares que se transmiten
intergeneracionalmente, hacen referencia a la importancia del cumplimiento
de las responsabilidades de cada uno y Marta, en este momento de su vida
siente que por su enfermedad, no es leal con una tradición familiar que no le
permite a nadie abandonar sus obligaciones.

Adicionalmente, junto con las crisis inesperadas de la enfermedad y de la
separación conyugal, sobreviene una nueva crisis para Marta, que aunque es
normal en el desarrollo evolutivo de la familia, no deja de ser traumática para
ella y para sus hijas. Es la hora de la autonomía y de la independencia para
estas y al parecer, tanto la madre como las hijas desean postergar al máximo
su partida. El riesgo, sin embargo, es la aparición de un síntoma en la hija
menor que revela la dificultad de la familia para enfrentar todas estas
situaciones de conflicto que sobrevienen al mismo tiempo.

Seguramente el terapeuta de la familia tendrá que trabajar sobre estos aspectos
involucrados todos y entretejidos fuertemente con grandes repercusiones a
nivel familiar.

4. NECESIDAD DE QUE EL “EQUIPO MËDICO” SE INVOLUCRE
ÍNTEGRAMENTE

El contacto entre la vida de la paciente y la propia, le impone al terapeuta la
necesidad de adquirir un dominio de sí mismo, dentro de la relación, por
demás compleja. Las dinámicas familiares están cargadas de emotividad e
inevitablemente activan la evocación de fragmentos biográficos. Sentir la
propia vulnerabilidad y mantener la capacidad de auto control, representan al
mismo tiempo, la libertad de ser uno mismo dentro de esa relación específica,
atribuyéndole el valor de un encuentro personal dentro de un marco
profesional.

El cáncer, como muchas otras enfermedades es un asunto de seres humanos.
Seres humanos que se enferman, seres humanos que viven con ellos, seres
humanos que los cuidan y seres humanos que tratan de curarlos. Algunas
veces, los psicólogos y/o psiquiatras, nos ocupamos de los dos primeros.
¿Quién se ocupa de los dos últimos? y ¿Quién se ocupa de nosotros?

También quien se encarga de cuidar y de tratar, tiene una vida propia, colmada
de sueños, temores y necesidades, tiene una familia y una red de amigos,
colegas y conocidos, una posición frente a la vida y también frente a la
muerte, que como vimos influye inevitablemente en la relación con las
personas que cuida o cura.

No tengo nada más que agregar al respecto, porque, aunque muchos de
ustedes “pretenden” vivir de “la razón” y con ella, estoy segura que su corazón
ya entendió mi mensaje.

Muchas gracias